Sistemática do Exame Clínico

O objetivo do exame clínico é a colheita de dados que constituirão a base do diagnóstico. Para um bom exame clínico exige-se: apuro dos sentidos, capacidade de observação, bom senso, critério e discernimento, além do conhecimento básico sobre a doença. O exame clínico divide-se em anamnese ou exame subjetivo e exame físico ou exame objetivo.

Anamnese é uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença ou patologia. Busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente. Uma anamnese, como qualquer outro tipo de entrevista, possui formas ou técnicas corretas de serem aplicadas. Ao seguir as técnicas pode-se aproveitar ao máximo o tempo disponível para o atendimento, o que produz um diagnóstico seguro e um tratamento correto.

Elementos da Anamnese

- Identificação: Adquire-se o nome, idade, sexo, etnia, estado civil, profissão atual, profissão anterior, local de trabalho, naturalidade, nacionalidade, residência atual e residência anterior.

- Queixa principal: O profissional registra o motivo que levou o paciente a procurar ajuda.

- História da doença atual: No histórico da doença atual é registrado tudo que se relaciona quanto à doença atual: sintomatologia, época de início, história da evolução da doença, entre outros. Quando começou, onde começou e como começou. Em caso de dor, deve-se caracterizá-la por completo.

- História médica pregressa ou História patológica pregressa: Adquire-se informações sobre toda a história médica do paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a doença atual.

- Histórico familiar: Neste histórico é perguntado ao paciente sobre sua família e suas condições de trabalho e vida. Procura-se alguma relação de hereditariedade das doenças.

- História pessoal e história social: Procura-se a informação sobre a ocupação do paciente, como: onde trabalha, onde reside, se é tabagista, alcoolista ou faz uso de outras drogas. Se viajou recentemente, se possui animais de estimação. Suas atividades recreativas, se faz uso de algum tipo de medicamentos.

- Revisão de sistemas: Esta revisão, também conhecida como interrogatório sintomatológico, anamnese especial/específica ou Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos (ISDA), consiste num interrogatório de todos os sistemas do paciente, permitindo ao médico levantar hipóteses de diagnósticos.

Caracterização da dor

São as principais perguntas que se referem à dor. Nos dão bons indicativos para continuação da anamnese. São elas:

- Onde dói? (o paciente deve mostrar o local)

- Quando começou?

- Como começou? (súbito ou progressivo)

- Como evoluiu? (como estava antes e como está agora)

- Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial)

- Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica)

- É uma dor que se espalha ou não?

- Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10).

- A dor impede a realização de alguma tarefa?

- Em que hora do dia ela é mais forte?

- Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore?

- E que piora?

- A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos

- Sintomas Gerais: emagrecimento.

- Cabeça e Pescoço: queda de cabelo, dor, tumorações em couro cabeludo, bócio, mixedema, inflamação, alopecia, rouquidão, parasitoses.

- Olhos: diminuição da acuidade visual, fosfenas, escotomas, teicopsia, fotofobia, nictalopia, moscas-volantes, epífora, diplopia, hemianopsia, metamorfopsia, hiperemia conjuntival, xeroftalmia, amaurose, nistagmo, turvação, secreção ocular, dor.

- Orelha: diminuição da acuidade auditiva, hipoacusia, anacusia, hiperacusia, normoacusia, otorreia, otorragia, dor, zumbido, vertigem, acúfenos.

- Nariz: dor, espirro, obstrução, coriza, epistaxe, hiposmia, cacosmia, anosmia, parosmia, rinolalalia, rinorreia.

- Aparelho Respiratório: dor à inspiração, tosse, expectoração, sibilos, dispneia, ortopneia, trepopneia, dispneia paroxística noturna, hemoptise, asma noturna.

- Aparelho Circulatório: precordialgia, palpitação, claudicação intermitente, varizes, hipertensão, hipotensão, teleangiectasia.

- Aparelho Gastro-Intestinal: prótese dentária, anorexia, disfagia, odinofagia, bulimia, picacismo, parageusia, ageusia, hipoageusia, gengivorragia, quilose, quilite, saburra, macroglossia, alterações motoras da língua, dor na língua, sialorreia, xerostomia, pirose, regurgitação, ruminação, singulto, eructação, fezes em cíbalas, meteorismo, rolamento, ronco, diarreia, disenteria, dor anal, puxo, tenesmo, prolapso, fissura anal, dispepsia biliar, melena, fezes acólicas, vermes nas fezes, pus nas fezes, flatulência, esteatorreia, creatorreia, aumento do número de evacuações, obstipação, fezes com muco, enterorragia, hemetemese, halitose, náuseas, emese, dor epigástrica, intolerância alimentar, polidipsia.

- Aparelho Genito-Urinário: polaciúria, poliúria, oligúria, anúria, noctúria, nictúria, disúria, hematúria, piúria, fecalúria, quilúria, pneumatúria, incontinência urinária, estrangúria, urgência miccional, enurese, tenesmo vesical, dificuldade para iniciar a micção, uretrorragia, dor uretral, jato urinário fino, jato urinário bífido

- Homem: lesões penianas, ulcerações, corrimento, epispadia, hipospadia, impotência sexual, priapismo, varicocele.

- Mulher: menarca, duração do ciclo menstrual, menopausa, climatério, eumenorreia, oligomenorreia, menorragia, hipermenorreia, hipomenorreia, hipermenorragia, hipoligomenorreia, espaniomenorreia, polimenorreia, prolomenorreia, amenorreia, dismenorreia, exmenorreia, metrorragia, dispareunia, sinusiorragia, tumoração, HPV, corrimento, ulceração, frigidez, galactorreia.

- Sistema Nervoso: cefaleia, hiperestesia, hipoestesia, anestesia, parestesia, hiperalgesia, tontura, vertigem, lipotimia, sincope, confusão mental, plegia, agitação psicomotora, mioclonias, alterações de marcha, movimentos involuntários, paraparesia, tiques, paresia, afasia, convulsões, diminuição da concentração, diminuição de memória, sonolência, insônia, torpor, letargia.

- Psiquismo: alucinações, ideias delirantes e compulsivas, depressão.

- Sistema Locomotor: câimbras, dor articular, mialgias, rigidez matinal, deformações.

Sendo o registro da anamnese requerido para o bom tratamento dos pacientes, a anamnese, via de regra, é anotada por escrito. Normalmente a anotação torna-se parte do prontuário médico do paciente, estando disponível para consulta futura. Os sistemas de registro de anamnese computadorizados contam com fichas especiais personalizadas para a especialidade que melhoram a precisão da informação e a clareza do registro médico.

Sabe-se hoje que a anamnese, quando bem conduzida, é responsável por 85% do diagnóstico na clínica médica, liberando 10% para o exame clínico (físico) e apenas 5% para os exames laboratoriais ou complementares.

Fonte:
http://pt.wikipedia.org/wiki/Anamnese_(saúde)